Comment être pris en charge par le réseau?

Le réseau est mis en place afin d'assurer une meilleure prise en charge globale des malades présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire. Il s'agit d'un réseau multidisciplinaire réunissant les différents acteurs médicaux et paramédicaux concernés par la prévention cardio-vasculaire.

Organisé par les professionnels, il repose sur l'élaboration de règles communes de fonctionnement et de mécanismes de coordination garantissant une prise en charge optimale des patients, lesquels sont amenés à prendre un rôle actif dans leur prise en charge.

Il suppose une définition des compétences, des rôles et des responsabilités de chacun des membres.

Objectifs spécifiques de prise en charge :

- mieux cerner le patient et sa maladie,

- créer un consensus médical sur les objectifs et les moyens de prise en charge du patient, dans le respect des règles de bonnes pratiques cliniques et des conférences de consensus,

- améliorer l'échange d'informations médicales entre les différents partenaires,

- optimiser le suivi médical du patient pour diminuer à brève ou longue échéance les complications cardio-vasculaires et donc les surcoûts,

- devenir un lieu de Formation Continue pour l'ensemble des intervenants.

.

Conditions de prise en charge.

Les malades pris en charge par le réseau :

- médicalement,

en prévention secondaire : tous les patients,

en prévention primaire : les patients à risque élevé ; c'est à dire ayant au moins 4 facteurs de risque ou ayant un risque relatif supérieur à 4 d'après le score et les tables de risque de Framingham.

- géographiquement, les patients des cantons d'Obernai, Rosheim, Sélestat et Schirmeck.

Une ouverture vers les cantons voisins (Molsheim, Barr...) est prévue. Dès à présent le Centre accueillera les patients originaires de ces cantons sur demande de leur médecin traitant.

.

Modalités de prise en charge.

Quelle que soit la manière dont le patient a été informé de l'existence du réseau :

- médecin généraliste ou spécialiste,

- service hospitalier ou centre de rééducation,

- information grand public...

les modalités de prise en charge sont les mêmes.

Le dossier est initié par le médecin traitant (bilan préliminaire et consultation de prévention). Sur sa demande et de manière exceptionnelle la consultation peut être réalisée au Centre de Cardio-Prévention par un médecin désigné au sein du comité de pilotage.

.

3 étapes sont retenues, que ce soit lors du bilan initial ou lors des réévaluations :

1ère étape :
Bilan préliminaire par le médecin traitant = bilan cardio-vasculaire pour rechercher et évaluer les facteurs de risque.

- Interrogatoire : antécédents cardio-vasculaires personnels et familiaux.

- Examen clinique : poids, taille, tension artérielle...

- Examens complémentaires : bilan lipidique, glycémie …

2ème étape :
La consultation de prévention : réalisée par le médecin traitant

- Information sur la notion de risque cardio-vasculaire.

- Calcul du risque cardio-vasculaire propre au patient : risque absolu et relatif.

- Définition d'objectifs prioritaires et réalistes de lutte contre les facteurs de risque.

- Mise en place d'un projet thérapeutique personnalisé.

- Calendrier du suivi médical par le médecin traitant.

- Remise du dossier au patient.

3ème étape :
Prise en charge au Centre de Cardio-prévention

- Prise en charge du patient par l'infirmière coordinatrice qui assure l'accueil, l'information et la remise de documents concernant les facteurs de risque,

- Mise en place de rendez-vous en fonction du projet thérapeutique :

  • consultations auprès de la diététicienne,
  • consultations auprès de la psychologue,
  • sevrage tabagique.

- Saisie des données sur le programme informatique du Centre .

.

Services proposés aux patients

Les patients pris en charge par le réseau peuvent bénéficier gratuitement des services du Centre de Prévention :

- consultations auprès d'une diététicienne ou d'une psychologue,

- consultations pour le sevrage tabagique,

- réunions d'information sur les facteurs de risque cardio-vasculaire,

- bibliothèque orientée dans ce domaine,

Ils peuvent également être membre du club " Cœur et Santé " d'obernai sélestat, qui les accompagne dans cette démarche de prévention et propose un réentraînement à l'effort en phase III.

.